Registro Documental

Sim. A Resolução do Conselho Federal de Psicologia nº 001/2009 torna obrigatório o registro documental das informações decorrentes da prestação de serviços psicológicos. A obrigatoriedade se estende a todos os serviços e se faz necessária para que se possibilite a orientação, fiscalização e responsabilidade técnica dos serviços ofertados, bem como contemplar de maneira sucinta o trabalho prestado.

Os registros devem ser suficientes quanto à:

– identificação do usuário, ou seja, o beneficiário direto do serviço, além de identificar o demandante (quando não forem a mesma pessoa) e demais envolvidos. 

– avaliação da demanda e definição de objetivos do trabalho;

– registros sintéticos da evolução do trabalho que permitam verificar os procedimentos aplicados, os resultados obtidos e encaminhamentos ou tomadas de decisão que ocorreram durante a prestação do serviço.

– registro de encaminhamento ou encerramento;

– cópias de documentos de comunicação externa produzidos pela(o) psicóloga(o) mediante solicitação durante o processo de trabalho, contendo data e assinatura do recebedor. Estes documentos referem-se àqueles estabelecidos pela Resolução CFP nº 6/2019 ou outros documentos administrativos que tenham tido impacto sobre o trabalho realizado.

– documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica. Este último, quando existir, deve ser mantido em pasta de acesso exclusivo da(o) psicóloga(o).

 

As informações registradas têm caráter sigiloso e é dever da(o) psicóloga(o) zelar por sua confidencialidade, assim como informar a quem as receber de seu dever em resguardar o sigilo.

Há três tipos de registro, que diferem quanto ao conteúdo e ao nível de compartilhamento das informações registradas. O registro documental da(o) psicóloga(o) pode ser organizado em três formas de compartilhamento: 

Prontuário Psicológico:

  • Quando o atendimento é realizado somente pela(o) psicóloga(o) ou quando há informações que não podem ser compartilhadas com a equipe multiprofissional;
  • De acesso irrestrito ao usuário, terceiro por ele autorizado ou responsável legal;
  • Contém informações que descrevem o processo, seu objetivo e sua evolução de forma sintética, mas informativa e acessível aos usuários do serviço;
  • Dele não fazem parte os protocolos de aplicação de testes e outros instrumentos de avaliação psicológica, que deverão estar arquivados em pasta de acesso exclusivo da(o) psicóloga(o).

Prontuário Único:

  • Deve ser adotado quando a(o) psicóloga(o) trabalha em equipe multiprofissional;
  • Por ser de acesso irrestrito, tanto ao usuário quanto à equipe, nele deverão constar apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho em equipe, de forma a garantir o atendimento integral e salvaguardar a intimidade do usuário;
  • Caso haja necessidade de manter algumas informações do caso em sigilo, a psicóloga deve registrar separadamente em prontuário psicológico.

Registro Documental Exclusivo:

  • Quando há restrição de compartilhamento sobre determinadas informações, a(o) psicóloga(o) deverá fazer uso do registro documental exclusivo;
  • Tal registro inclui materiais cuja análise e compreensão seja exclusiva a(o) psicóloga(o), como: testes e outros instrumentos de avaliação psicológica, desenhos, relatos e análise detalhados dos atendimentos e transcrição das sessões.

Sim. Segundo a Resolução do Conselho Federal de Psicologia nº 001/2009 a(o) usuária(o) ou representante legal tem acesso integral às informações registradas em prontuário psicológico. Ao disponibilizar cópia do prontuário é importante que realize o registro dessa entrega na continuidade do próprio prontuário da pessoa atendida. Neste registro da entrega deve ser requisitada a assinatura de quem recebeu o documento. Além disso, no documento entregue deve ser indicado que se constitui CÓPIA de um documento SIGILOSO.

Os prontuários psicológicos e os documentos escritos decorrentes de avaliação psicológica, bem como todo o material que os fundamentou, deverão ser guardados pelo prazo mínimo de 5 anos. Esse prazo poderá ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial, ou ainda em casos específicos em que seja necessária a manutenção da guarda por maior tempo. A Lei Nº 13.787/2018 estabelece que decorrido o prazo mínimo de 20 (vinte) anos a partir do último registro, os prontuários em suporte de papel e os digitalizados poderão ser eliminados, ampliando o prazo previsto nas Resoluções CFP nº 006/2019 e 001/2009.

 

A responsabilidade por manter a guarda destes documentos, a princípio, é da(o) psicóloga(o) que prestou o serviço. Caso a profissional atue em Pessoa Jurídica que presta serviços em psicologia, a guarda de seus registros também é responsabilidade da(o) responsável técnica(o) nomeada(o) para o serviço de psicologia, que promoverá condições adequadas para que essa guarda seja segura e de acesso exclusivo à profissional responsável pelo caso. Quando do desligamento da(o) profissional, a(o) RT deve assumir a guarda de seus documentos sigilosos, mantendo-os à disposição da pessoa atendida, da fiscalização ou de profissionais que venham a continuar o atendimento já iniciado.

 

Há, ainda, situação na qual a instituição não é prestadora de serviços em psicologia e não dispõe de responsável técnica(o) capaz de assumir essa responsabilidade. Nesse caso, havendo previsão de contratação de psicóloga(o) substituta(o) no prazo de 90 dias, os materiais devem ser lacrados e guardados sob identificação do Termo de Lacre na própria instituição e sob responsabilidade de outra(o) profissional, mesmo que não psicóloga(o).

 

O registro pode ser mantido em papel ou informatizado, desde que garantido acesso restrito a profissionais, usuárias(os) e à fiscalização do CRP. Para tanto, orienta-se a utilização de procedimentos de segurança, tais como: mobiliário chaveado, uso de senhas e criptografia. Os registros mantidos em sistema informatizado requerem um cuidado especial da(o) psicóloga(o), para que outros profissionais tenham acesso apenas às informações do prontuário único ou multidisciplinar e para que, ao encerrar suas atividades na instituição, o acesso continue restrito à(ao) psicóloga(o) que vier a assumir a responsabilidade pela guarda destes registros. Neste caso, é necessária a utilização de senhas/criptografias de segurança.

O registro de serviços psicológicos prestados em serviços-escola e campos de estágio contempla todas as atividades e os acontecimentos envolvidos neste processo, bem como a identificação e assinaturas das(os) responsáveis técnicas(os)/supervisoras(es) e estagiárias(os).

Sim. A Resolução CFP Nº 01/2009 (alterada pela Resolução CFP Nº 05/10) estabelece a obrigatoriedade do registro documental dos serviços psicológicos, bem como o acesso integral ao prontuário psicológico para usuários e seus representantes legais.

Cabe ponderar que o Código de Ética Profissional do Psicólogo, em seu artigo 13, limita estas informações ao objetivo de promover as medidas em benefício da pessoa atendida. Assim, é pertinente haver registros de cunho exclusivo à(ao) profissional e à fiscalização.  

É importante destacar que, em cumprimento aos principais dispositivos de regulamentação do direito familiar (Estatuto da Criança e Adolescente e Código Civil), as(os) psicólogas(os) devem fornecer acesso aos prontuários para mães e pais de crianças e adolescentes atendidos. Assim, mesmo que a mãe ou o pai não seja o pagante ou mesmo que não tenha a guarda, deve ter acesso ao prontuário, exceto se houver determinação judicial em contrário.

Abaixo seguem links sobre elaboração e guarda de documentos: